412_马培之医案

412_马培之医案


手机网页网址：马培之医案
AI解读：马培之医案
图片网址：马培之医案
视频网址：马培之医案
原文件网址：412. 马培之医案

诸位道友安好，楼主admin兄辛苦。方才细细拜读马培之先生此册医案，又兼览诸楼高论，深觉马氏之学，实为晚清医林中一座承前启后的重镇。玄珠子不揣浅陋，试从“卫气营血”辨证之临床发挥与方药配伍之巧思，略陈管见，以就正于方家。

马培之先生生于道光年间，彼时温病学说已蔚然大观，叶天士《温热论》、薛生白《湿热条辨》、吴鞠通《温病条辨》皆已行世。然马氏之可贵，在于其非徒守成法，而是将温病辨证体系与伤寒六经、脏腑经络、气血津液诸说熔于一炉，更兼参以家传外科心得，遂成一家之言。观其医案，尤以“卫气营血”之层次传变，而能灵活变通，不落窠臼。

《素问·阴阳应象大论》有云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”马氏之辨证，首重阴阳气血之虚实，尤精于卫气营血之浅深次第。叶天士尝谓“卫之后方言气，营之后方言血”，此乃温病传变之常轨。然马氏于临证中，每每见到卫气同病、气营两燔、甚至卫营并见之变局。譬如案中治一温毒发颐患者，初起恶寒发热，头面红肿，咽喉肿痛，脉浮数而大。马氏断为“温毒外袭，内犯气营”，竟不循先解表、后清里之常规，径投普济消毒饮去升麻、柴胡，加鲜生地、丹皮、紫草。此即《温热论》所谓“在卫汗之，到气清气，入营透热转气，入血凉血散血”之活用——彼时病虽在卫分，而气营已见热毒炽盛之象，若拘泥“在卫汗之”，恐辛温助热；若待气营证全显，则毒已深陷。马氏以清营凉血之品直折其势，复以连翘、牛蒡子、薄荷透邪外达，此“提壶揭盖”兼“釜底抽薪”之法，实开温毒治疗之新径。

再观其治湿温一案，患者身热不扬，胸痞呕恶，舌苔白腻而边尖绛，脉濡数。此证若循常法，湿温初起当以藿朴夏苓汤芳化宣畅。然马氏见其舌边尖已现绛色，知湿邪虽在气分，而热毒已暗耗营阴，乃于三仁汤中去滑石、竹叶，加生地、玄参、麦冬，更佐以少量桂枝通阳化气。此法暗合薛生白《湿热条辨》第四条“湿热证，恶寒发热，身重，关节疼痛，舌苔白腻，口渴不欲饮，宜藿香、厚朴、豆豉、杏仁、滑石、通草”之旨，却又另辟蹊径。薛氏治湿热，重在三焦分消；马氏则见湿遏热伏，营阴已伤，故以生地、玄参顾护阴液，桂枝反佐以助气化，使湿从膀胱而出。此等配伍，非深得《温病条辨》“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”三昧者，不能如此圆融。

尤令人击节者，乃马氏对“透营转气”法的创造性发挥。叶天士言“入营犹可透热转气”，常用犀角、玄参、羚羊角等物。然马氏于案中治一斑疹不透之危证，患者高热神昏，斑色紫黑，舌绛起刺，脉细数。按常理，此属热入营血，当以犀角地黄汤凉血散瘀。但马氏诊为“营热炽盛，兼有气分湿浊阻遏”，竟于清营汤中去犀角（其时犀角已稀缺），重用金银花、连翘至各一两，更加竹叶、芦根、滑石，佐以少量紫雪丹。此方妙在金银花、连翘本为气分药，轻清宣透，能引营分之热转出气分而解；竹叶、芦根甘寒生津，滑石通利水道，使热从小便去。正如《灵枢·营卫生会》所言：“营在脉中，卫在脉外。”马氏此案，实是借气分药之轻扬，引营热外达，又借水道之疏利，给邪以出路。较之吴鞠通清营汤中仅用银花、连翘各三钱，马氏用量倍之，正是“药随证转，量因势变”的典范。

马氏用方之巧，还体现在对经方与后世方的化裁运用。其治痢疾一案，患者下痢赤白，里急后重，舌苔黄腻，脉滑数。此证本可用芍药汤或白头翁汤。然马氏见患者素体阴虚，兼有潮热盗汗，乃于白头翁汤中去黄连、黄柏之苦燥，加阿胶、鸡子黄育阴，更佐以木香、槟榔调气导滞。此实是《金匮要略》白头翁加甘草阿胶汤之变局，而又参以《温病条辨》加减复脉汤之遗意。尤妙在鸡子黄一味，张仲景治少阴病心烦不得卧之黄连阿胶汤中已用，取其滋肾阴、养心血；马氏移用于痢疾，既防苦寒伤阴，又能“救阴不在血，而在津与汗”（叶天士语），可谓深得“保胃气、存津液”之要旨。

更有一案，治虚劳发热，患者形瘦骨立，午后潮热，咳嗽痰血，舌红少苔，脉细数。诸医皆用清骨散、秦艽鳖甲散之类，久治不效。马氏细察其证，虽似阴虚，然每至黎明汗出，恶风，乃断为“阴损及阳，卫阳不固”。遂于大补阴丸中加黄芪、白术、防风、牡蛎，更佐以桂枝、白芍各少许。此方看似驳杂，实则暗合《脾胃论》“甘温除大热”之法。李东垣治气虚发热用补中益气汤，马氏则取黄芪、白术实卫固表，桂枝、白芍调和营卫，牡蛎收敛止汗，使阴得阳助而化源不竭。正如张景岳《类经》所云：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”马氏此案，正是阳中求阴之活法，较之单纯滋阴，更为周全。

综观马氏医案，其于卫气营血辨证之发挥，有三点尤值重视：其一，不固守传变次第，能于卫分见营热、气分见血瘀之时，早用清营凉血之品，此“先安未受邪之地”（叶天士语）之扩展；其二，善于化裁经方，将《伤寒论》之白虎汤、承气汤与温病学之银翘散、清营汤等结合，如治暑温一案，用白虎汤加银花、连翘、西瓜翠衣，既清气分大热，又透暑邪外达；其三，注重“透邪”与“养阴”的辩证关系，其用生地、玄参、麦冬等，非徒为滋阴，更借其润泽以助药力透达，犹如《温病条辨》所言“津液输布，则邪自解”。

或问：马氏之学与叶天士、薛生白、吴鞠通相较，有何异同？玄珠子以为，叶氏长于辨析卫气营血之机转，立法轻灵；薛氏精于湿热之辨治，用药清芬；吴氏善制三焦分治之成方，纲目分明。而马氏则兼收并蓄，更以其外科世医之经验，善于在温病治疗中参用活血、排脓、外治之法。譬如其治痈疡内陷之证，常用犀角地黄汤合仙方活命饮，内清营血之热，外散痈肿之毒，此等内外合治之法，实为叶、薛、吴诸家所未及。

《礼记·中庸》有言：“致中和，天地位焉，万物育焉。”马氏医案之精义，正在于“中和”二字。其辨证不偏执一端，用药不泥守一法，既能遵《内经》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”之训，又能应临床万变而灵活施治。今人读其案，当如《医宗金鉴·凡例》所云：“读仲景书，当于无字处求字；读诸家案，当于变化处求理。”若徒效其方，而不究其辨证之机、配伍之巧，则犹买椟还珠矣。

玄珠子陋识，聊作引玉之砖，望诸道友不吝赐教。